法治日報全媒體記者 鄧君 通訊員 曾潔赟 惠遙遙

冒用他人身份使用醫(yī)保、虛開藥品轉賣、違規(guī)重復報銷？醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展，卻有人騙保將黑手伸到“救命錢”上。11月25日，廣東省高級人民法院發(fā)布一批醫(yī)保騙保犯罪典型案例，包括冒用他人身份使用醫(yī)保、虛開藥品轉賣、違規(guī)重復報銷、醫(yī)保定點機構虛假建床申領補貼、醫(yī)保審核人員玩忽職守致巨大損失等涉醫(yī)保犯罪行為。

人民法院堅持依法從嚴懲處，重點打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等犯罪，在“劉某平等13人詐騙案”中，醫(yī)療機構工作人員讓享受醫(yī)保待遇的參保人免費住院，以虛開醫(yī)囑、虛構醫(yī)療項目、虛開藥品等方式騙取醫(yī)?；?385萬余元，法院以詐騙罪分別判處13名被告人有期徒刑十五年至三年；人民法院依法嚴懲醫(yī)保騙保犯罪的同時，貫徹寬嚴相濟刑事政策，在“李某詐騙案”“龍某圖詐騙案”及“吳某娜詐騙案”中，針對被告人冒用參保人員名義就診開藥騙保、利用醫(yī)保虛開藥品轉賣牟利以及違規(guī)重復報銷騙保等行為，結合其認罪認罰、退繳違法所得等情節(jié)，準確適用緩刑；同時，人民法院依法嚴厲打擊瀆職犯罪，在“余某某、吳某某玩忽職守案”中，判決工作嚴重失職的醫(yī)保審核人員構成玩忽職守罪，規(guī)范醫(yī)保審核、監(jiān)督等行政部門工作人員履職行為。

今年4月，中央部署開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作以來，廣東高院與省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)健委等部門建立健全常態(tài)聯(lián)絡、信息通報工作機制，強化協(xié)作配合，推動源頭治理，全省法院突出打擊醫(yī)保騙保犯罪重點，堅持依法嚴懲，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。今年以來，全省法院依法審結涉醫(yī)保騙保刑事案件23件，涉及詐騙、受賄、單位行賄等罪名，追贓挽損505萬余元。

附典型案例：

案例一：

冒用他人醫(yī)療保障憑證購藥騙取醫(yī)?；?/strong>

——李某詐騙案

【基本案情】

2019年6月至12月期間，李某冒用參保人肖某華（2019年5月因病死亡）的名義，到某醫(yī)院就診開藥，騙取醫(yī)?；鸸灿嬋嗣駧?643.58元。案發(fā)后，李某的家屬代為退繳全部違法所得。

【裁判結果】

法院審理認為，被告人李某以非法占有為目的，騙取居民醫(yī)?；?，數(shù)額較大，其行為已構成詐騙罪。鑒于其有認罪認罰、退繳違法所得等情節(jié)，可以從輕處罰。以詐騙罪判處李某有期徒刑八個月，緩刑一年二個月，并處罰金5000元。

【典型意義】

參保人員在享受醫(yī)療保障待遇的同時，有義務維護醫(yī)療保障基金持續(xù)健康發(fā)展，不得冒用他人醫(yī)療保障憑證，也不得將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。人民法院準確適用罪名，充分考慮行為人的行為性質(zhì)、危害后果、主觀惡性等方面因素，堅持寬嚴相濟刑事政策，彰顯了人民法院堅決維護醫(yī)?；鸢踩?，以及對該類詐騙醫(yī)?；鸱缸镄袨橐婪☉吞幍臎Q心。

案例二：

醫(yī)療機構工作人員虛假建床、違規(guī)申領補貼騙取醫(yī)?；?/strong>

——劉某平等13人詐騙案

【基本案情】

某中醫(yī)院是一家營利性民營醫(yī)療機構和醫(yī)保定點機構，劉某平是該醫(yī)院的董事長和實際控制人。2017年11月起，劉某平、王某嶺等人指使醫(yī)院員工讓享受醫(yī)保待遇的參保人員免費住院，以虛開醫(yī)囑、虛構醫(yī)療項目、虛開藥品、偽造病歷材料等方式，向某市醫(yī)保局虛假申報住院人次和醫(yī)療費用騙取醫(yī)?；?。自2017年11月起至2021年3月期間，該醫(yī)院介紹虛假病人入院共8100余人次，騙取國家醫(yī)?；鸶哌_2385萬余元。其中，劉某平負責組織、策劃、指揮醫(yī)院的醫(yī)護人員進行詐騙，王某嶺負責對中介獲利數(shù)據(jù)的審核、對醫(yī)院內(nèi)部人員的合謀詐騙配合行動進行管理。同案人林某龍、覃某倫、郭某軍、邱某梅、鄧某玲、何某、張某、潘某成、王某娣、梁某榮、植某明等11人分工負責協(xié)助劉某平實施詐騙。

【裁判結果】

法院審理認為，被告人劉某平等人結伙以非法占有為目的，采用虛構事實的方法，利用醫(yī)療保險政策，虛報醫(yī)療保險基金，騙取國家醫(yī)療保險基金，數(shù)額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪。按各被告人在共同犯罪中的作用大小、犯罪情節(jié)、退贓退賠情況等，對被告人劉某平等人分別判處了有期徒刑十五年至三年，并處罰金，并對非法所得、犯罪物品等涉案財物依法處理。宣判后，劉某平等人提出上訴，二審法院依法維持一審判決。

【典型意義】

定點醫(yī)療機構應當加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。定點醫(yī)療機構有組織團伙式作案，全鏈條專業(yè)化造假，騙取醫(yī)?；饠?shù)額特別巨大，行為性質(zhì)極其惡劣，社會危害性極大。人民法院發(fā)揮刑事審判職能作用，準確認定刑事責任，對劉某平等人判處有期徒刑十五年至三年不等刑罰，充分體現(xiàn)對醫(yī)保定點機構騙取醫(yī)?；鸬男袨橐婪▏缿途?，有力維護了醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

案例三：

醫(yī)保審核人員玩忽職守致醫(yī)?；鹁薮髶p失

——余某某、吳某某玩忽職守案

【基本案情】

2013年1月至2016年10月間，時任某縣級市醫(yī)院院長彭某某（已判刑）等人利用國家對殘疾兒童醫(yī)治政策，誘騙殘疾人家屬信任，先后對多名殘疾患者通過虛開治療次數(shù)、偽造住院治療相關材料，虛開治療費、藥費，騙取醫(yī)?；?。時任該縣級市社保局副局長的吳某某及該局城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險股股長的余某某負責復核、審核該醫(yī)院每月報送的殘疾兒童醫(yī)療費用報銷，二人未認真執(zhí)行國家醫(yī)保報銷文件規(guī)定，對該醫(yī)院上報的相關報表、憑證等資料未認真審查即通過，亦未組織、督促對該醫(yī)院進行定期或不定期的實地監(jiān)督檢查，對該醫(yī)院出現(xiàn)同一群體殘疾兒童長年累月、連續(xù)性住院治療、報銷的“掛床”異常情況未給予應有的關注，致使該醫(yī)院騙取國家醫(yī)療基金，造成國家財產(chǎn)巨大損失。經(jīng)審計，被某縣級市醫(yī)院騙取的醫(yī)?；鹬?，經(jīng)吳某某審核的數(shù)據(jù)為人民幣875余萬元，經(jīng)余某某復核的數(shù)據(jù)為人民幣521余萬元。

【裁判結果】

一審法院審理認為，吳某某、余某某身為國家機關工作人員，在工作中嚴重不負責任，不正確履行自己的工作職責，致使公共財產(chǎn)、國家和人民利益遭受重大損失，情節(jié)特別嚴重，以玩忽職守罪分別判處吳某某有期徒刑三年六個月、余某某有期徒刑三年。宣判后，二人提出上訴，二審法院依法維持原判。

【典型意義】

醫(yī)?；鹬鞴懿块T工作人員有義務嚴格核查報銷材料的真實性、完整性和有效性，發(fā)現(xiàn)問題應及時糾正進行處理。人民法院準確區(qū)分責任，綜合考慮被告人的工作職責、失職情況、量刑情節(jié)和犯罪后果依法作出判決，積極延伸審判職能作用，通過案件審理推動主管部門及時健全工作機制，堵塞漏洞，為促進醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展提供強有力司法服務保障。

案例四：

參保人員利用醫(yī)保虛開藥品轉賣牟利騙取醫(yī)?；?/strong>

——龍某圖詐騙案

【基本案情】

龍某圖于2019年2月申請了某市基本醫(yī)療保險門診慢性、門診特定病種（以下簡稱“門特”），取得門特待遇后到定點醫(yī)院開藥獲得醫(yī)保藥品。2020年7月18日至2021年4月3日，龍某圖在明知超量開藥的情況下仍不合理從三家醫(yī)院開藥，共計八次轉賣給藍某某牟利，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付共計人民幣3萬余元。2021年1月23日，龍某圖以另一事項騙取藍某某1.5萬元。

【裁判結果】

法院審理認為，被告人龍某圖以非法占有為目的，詐騙公私財物，數(shù)額較大，其行為已構成詐騙罪。鑒于其具有自首、認罪認罰等情節(jié)，犯罪主觀惡性較小，可對其適用緩刑。以詐騙罪判處龍某圖有期徒刑一年六個月，緩刑三年，并處罰金人民幣二千元。

【典型意義】

參保人員不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品、接收返還現(xiàn)金、實物或者其他非法利益。對于參保人員以牟利為目的，超量購買醫(yī)保藥品并轉賣的行為，人民法院準確認定，依法懲處，有利于維護醫(yī)?；鸢踩?，也為參保人員違法違規(guī)使用醫(yī)療保障待遇敲響了警鐘。

案例五：

參保人員違規(guī)重復報銷騙取醫(yī)保基金

——吳某娜詐騙案

【基本案情】

2019年12月間，吳某娜在廣州市某醫(yī)院住院治療，并在醫(yī)院報銷了治療費用。在住院期間，吳某娜認識了一位自稱能幫忙辦理醫(yī)保報銷的陌生男子，遂向該名陌生男子提供了自己的住院資料，用以偽造報銷治療費用的材料，并給付該男子“感謝費”人民幣500元。后吳某娜于2020年2月份帶著偽造的住院治療材料回到戶籍所在地重復報銷了治療費用。隨后，吳某娜第二次在廣州住院后，采取上述同樣方法回戶籍地重復報銷此次治療費用。案發(fā)后，吳某娜主動退清涉案贓款人民幣105439.68元。

【裁判結果】

法院審理認為，吳某娜以非法占有為目的，虛構事實，隱瞞真相，騙取醫(yī)療保險基金，數(shù)額巨大，其行為已構成詐騙罪，應予懲處。鑒于被告人吳某娜具有坦白、認罪認罰、退繳贓款等情節(jié)，依法予以適用緩刑。以詐騙罪判處其有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金人民幣二千元。

【典型意義】

由于當前醫(yī)療保險制度尚在不斷完善中，地區(qū)間醫(yī)療報銷系統(tǒng)尚未完全連通，部分參保人員重復報銷醫(yī)療費用，騙取醫(yī)療保障基金的案件時有發(fā)生。人民法院依法對吳某娜定罪處罰，堅決保護人民群眾的“看病錢”“救命錢”，有助于保障醫(yī)保制度的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。